Homemedische fiche medische fiche Print Gelieve deze medische fiche waarheidsgetrouw in te vullen. De informatie van deze fiche blijft vertrouwelijk en zal enkel geraadpleegd worden door onze monitoren. Deze fiche geldt niet als inschrijving voor één van onze activiteiten, maar is wel verplicht om de inschrijving via onze webshop te registreren. uw kind zal komen spelen bij * speelpleinwerking zomerkamp (watersport- of kleuterkamp) gegevens van uw kind rijksregisternummer * Dit nummer van 11 cijfers vindt u meestal op de achterkant van uw identiteitskaart (00.00.00-000.00). voornaam * naam * geboortedatum * dag dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 maand maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec jaar jaar198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 straat * huisnummer * busnummer postcode * gemeente * e-mailadres * landcode gsm- of telefoonnummer thuis landcode gsm- of telefoonnummer vader (werk/mobiel) landcode gsm- of telefoonnummer moeder (werk/mobiel) medische gegevens bij welke mutualiteit is uw kind aangesloten * - Selecteren -Christelijke MutualiteitSocialistische Mutualiteit (De VoorZorg)Liberale MutualiteitOnafhankelijk ZiekenfondsVlaams & Neutraal Ziekenfonds aansluitingsnummer mutualiteit * voornaam huisarts * naam huisarts * landcode gsm- of telefoonnummer huisarts bloedgroep - weet ik niet -A+A-B+B-AB+AB-O+O- datum laatste tetanusinenting dag dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 maand maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec jaar jaar20052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 allergieën & bijhorende symptomen verboden producten / voedingsmiddelen vastgestelde diagnose / beperking epilepsie suikerziekte hoogsensitief hoogbegaafd ADD / ADHD ASS hoorapparaat slechtziend astma chronische medische aandoening (specifieer hieronder) andere (specifieer hieronder) andere Benoem de vastgestelde diagnose. opvolging extra zorg Wie volgt uw kind op in functie van deze extra zorg (CLB, psycholoog, thuisbegeleiding ...)? opvolging behoort uw kind tot een COVID-19-risicogroep? * U vindt hier een oplijsting van de risicogroepen bij kinderen. ja nee toestemming van arts en/of ouder(s) om deel te nemen? * ja nee moet er medicatie toegediend worden door de hoofdmonitor? * ja nee Gelieve eventuele medicatie zoveel mogelijk thuis toe te dienen! Als het toch noodzakelijk is, bezorg de medicatie dan aan de hoofdmonitor, samen met een ingevuld 'attest medicatie speelpleinwerking'. noodmedicatie hoofdmonitor krijgt uw toestemming om, als er snelle reactie nodig is: * rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts één dosis paracetamol toe te dienen bij pijn of koorts info en tips Geef hieronder tips en info (beloningssysteem, contactvaardigheid ...) rond omgaan met gedragsproblemen, diagnose, beperking van uw kind die van belang zijn voor de monitoren om uw kind veel speelplezier te laten beleven: tips en info Geeft u graag zelf meer uitleg, dan kan u best de hoofdmonitor hiervoor contacteren op 0473 77 01 96. Als blijkt dat er meer nood is aan tips zal de hoofdmonitor u contacteren. vaardigheden mijn kind kan: zwemmen Nederlands lezen Nederlands schrijven (aanvinken wat van toepassing is) mijn kind heeft hulp en ondersteuning nodig voor: taalbegrip voorspelbaarheid/tijd/structuur activiteiten dagelijks leven (ADL) mobiliteit (aanvinken wat van toepassing is) Omschrijf welke hulp, ondersteuning of opvolging uw kind nodig heeft: ondersteuningsinfo Zijn er activiteiten die uw kind niet of moeilijk kan meedoen (tocht, sport, zwemmen ...)? info activiteiten Maakt uw kind gebruik van hulpmiddelen? Zo ja, welke? hulpmiddelen info deze fiche werd ingevuld door: * foto opladen * Voeg een (pas)foto van uw kind toe.Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif pdf. bescherming van de bubbel * U hebt de COVID-19-maatregelen op de webpagina van het speelplein gelezen. U zult deze naleven om alle kinderen en monitoren in de bubbel waar uw kind zal spelen te beschermen. (Zoals het niet mixen van bubbels, afspraken rond ziekte, dragen van mondmasker en meer.) Als er een COVID-19-besmetting wordt vastgesteld in de bubbel van uw kind, wordt de noodprocedure opgestart en zullen alle 40 kinderen en hun monitoren veertien dagen in quarantaine moeten. ja, ik erken mijn verantwoordelijkheid toestemming gegevensverwerking U laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om uw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken uw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is. akkoord
