Homeaanvraag rit Mobitwinaanvraag rit Mobitwin aanvraag rit Mobitwin soort rit * enkele rit heen en terug andere contactgegevens (begeleider, reisleider, zoon of dochter ...) andere contactgegevens (begeleider, reisleider, zoon of dochter ...) voornaam * naam * gsm- of telefoonnummer * passagiers voornaam*naam*gsm- of telefoonnummer*lidnummer (3 cijfers)*rollator*rolstoel*parkeerkaart* voornaam * naam * gsm- of telefoonnummer * lidnummer (3 cijfers) * rollator * Selecterenneenja rolstoel * Selecterenneenja parkeerkaart * Selecterenneenja ritgegevens heen datum * dag dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 maand maandnovdecjan jaar jaar20242025 uur afspraak * uur uur678910111213141516171819202122230 : minuut minuut000510152025303540455055 uur ophalen * uur uur678910111213141516171819202122230 : minuut minuut000510152025303540455055 ophaaladres: straat * huisnummer * busnummer postcode * gemeente * bestemming en tussenstops (liefst in volgorde): naamstraat*huisnummerbusnummerpostcode*gemeente* naam straat * huisnummer busnummer postcode * gemeente * aard van de rit * - Selecteren -bezoekboodschappendagcentrumdokterkapsalonparamedisch (kiné, ergo, ...)restaurantschoolsocio-cultureeltandartsthuisvakantiedagbestedingziekenhuis eventuele opmerkingen over de rit ritgegevens terug datum * dag dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 maand maandnovdecjan jaar jaar20242025 uur ophalen * uur uur678910111213141516171819202122230 : minuut minuut000510152025303540455055 e-mail Krijg je graag een bevestiging dat jouw rit correct werd aangevraagd, vul dan hier jouw mailadres in. toestemming gegevensverwerking Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken jouw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is. akkoord
