Homevrije tijdsport en spelspeelpleinwerking in de zomermedische fiche medische fiche Print Deze medische fiche is nodig voordat je je kind kan inschrijven voor de speelpleinwerking. ID-code Bij het versturen van dit formulier, krijg je via e-mail een ID-code waarmee je je kind kan inschrijven via onze webshop (als de inschrijvingen geopend zijn). Hou deze code dus goed bij tot je kind ingeschreven is. persoonsgegevens We vragen om deze medische fiche waarheidsgetrouw in te vullen. De informatie die je invult wordt vertrouwelijk behandeld en zal enkel geraadpleegd worden door onze monitoren. gegevens van je kind rijksregisternummer * Dit nummer van 11 cijfers vind je meestal op de achterkant van je identiteitskaart (00.00.00-000.00). voornaam * naam * geboortedatum * dag dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 maand maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec jaar jaar198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 straat * huisnummer * busnummer postcode * gemeente * contactgegevens landcode * gsm- of telefoonnummer thuis * (voorbeeld: 0412345678 of 031234567) landcode gsm- of telefoonnummer moeder (werk/mobiel) landcode gsm- of telefoonnummer vader (werk/mobiel) e-mailadres * mutualiteit en huisarts bij welke mutualiteit is je kind aangesloten * - Selecteren -Christelijke MutualiteitSocialistische Mutualiteit (Solidaris)Liberale MutualiteitHelan Onafhankelijk ZiekenfondsVlaams & Neutraal Ziekenfonds aansluitingsnummer mutualiteit * voornaam huisarts * naam huisarts * landcode gsm- of telefoonnummer huisarts (voorbeeld: 0412345678 of 031234567) medische gegevens van je kind bloedgroep - weet ik niet -A+A-B+B-AB+AB-O+O- datum laatste tetanusinenting dag dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 maand maandjanfebmrtaprmeijunjulaugsepoktnovdec jaar jaar20082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 allergieën en bijhorende symptomen verboden producten / voedingsmiddelen extra zorg vastgestelde diagnose / beperking epilepsie suikerziekte hoogsensitief hoogbegaafd ADD / ADHD ASS hoorapparaat slechtziend astma chronische medische aandoening (specifieer hieronder) andere (specifieer hieronder) andere Benoem de vastgestelde diagnose. opvolging extra zorg Wie volgt je kind op in functie van deze extra zorg (CLB, psycholoog, thuisbegeleiding ...)? opvolging moet er medicatie toegediend worden door de monitoren? * ja nee Je dient best de medicatie thuis toe! Als het toch nodig is, bezorg je de medicatie aan de hoofdmonitor, samen met een ingevuld 'attest medicatie speelpleinwerking'. welke medicatie op welk tijdstip geven welke dosis van de medicatie per keer noodmedicatie vb. EpiPen, puffer, ... monitoren krijgen je toestemming om, als er snelle reactie nodig is: * rechtstreeks contact op te nemen met de huisarts één dosis paracetamol toe te dienen bij pijn of koorts vaardigheden je kind kan zwemmen Nederlands lezen Nederlands schrijven (aanvinken wat van toepassing is) je kind heeft hulp en ondersteuning nodig voor taalbegrip voorspelbaarheid / tijd / structuur activiteiten dagelijks leven (ADL) mobiliteit (aanvinken wat van toepassing is) Omschrijf welke hulp, ondersteuning of opvolging je kind nodig heeft. ondersteuningsinfo Zijn er activiteiten die je kind niet of moeilijk kan meedoen (tocht, sport, zwemmen ...)? info activiteiten Maakt je kind gebruik van hulpmiddelen? Zo ja, welke? hulpmiddelen info info en tips Geef hieronder tips en informatie (beloningssysteem, contactvaardigheid ...) rond omgaan met gedragsproblemen, diagnose, beperking van je kind die van belang zijn voor de monitoren om je kind veel speelplezier te laten beleven. tips en info Geef je graag zelf meer uitleg, dan kan je best de hoofdmonitor aanspreken. Als blijkt dat er meer nood is aan tips zal de hoofdmonitor jou zelf contacteren. foto opladen * Voeg een (pas)foto van je kind toe.Bestanden moeten kleiner zijn dan 5 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif pdf. jouw gegevens deze fiche is ingevuld door: voornaam * naam * relatie tot het kind * toestemming voor het nemen van foto's tijdens de activiteiten en deze te gebruiken voor gemeentelijke publicaties en sociale media over onze speelpleinwerking akkoord toestemming gegevensverwerking Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens en die van je kind te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is. akkoord
